グリーンクラブ　2011年度

ラグビースクール参加申込書

平成　　　年　　月　　日

ラグビースクールへの参加（入校）を申し込みます。

なお、練習・試合・引率中の傷病については、財団スポーツ安全保険、関東協会互助会の

保険を充当し、その他の賠償を請求しないことを承諾します。

グリーンクラブ会長

グリーンクラブラグビースクール校長　殿

保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

入 校 者	氏　名	ふりがな		男女	生年月日（西暦）　　　, , 血液型　（　　）	年齢
	学校名 幼稚園	（ 年生）　※新学年にて記入 （ ）
住 所	〒			TEL FAX
				携帯
				携帯mail
				pc -mail
緊急連絡先 先様名 生徒との関係		（　　　　　　　　　　）		TEL 携帯
お子様に関するコメント（持病・特異体質・その他） ご要望事項			自宅近隣の略地図 グランドまでの通学手段 （イ）徒歩　（ロ）自転車　（ハ）車送迎 （ニ）青葉台〜バス

■ご提供頂いた情報は、グリーンクラブラグビースクールの運営にのみ使用します。